கதவடைப்பு செயல்முறையைத் தவிர்த்ததால், ஒரேயொரு தவறு சரிசெய்ய முடியாத ஒரு துயரத்திற்கு வழிவகுத்தது.

பூட்டும் செயல்முறையைத் தவிர்த்ததால், ஒரேயொரு தவறு சரிசெய்ய முடியாத ஒரு துயரத்திற்கு வழிவகுத்தது.
2025, நவம்பர் 26 அன்று அதிகாலை 3:50 மணிக்கு, நிறுவனத்தில் உள்ள 1,300 டன் எடையுள்ள தானியங்கி ஸ்டாம்பிங் உற்பத்தி வரிசையில் ஒரு அடைப்புக் கோளாறு ஏற்பட்டது. பராமரிப்புப் பணியாளர் ஜியாங், அச்சுகளைச் சுத்தம் செய்வதற்கும் பிழைகளைச் சரிசெய்வதற்கும் அந்த இயந்திரத்தினுள் நுழைந்தார். தேசிய உற்பத்திப் பாதுகாப்பு விதிமுறைகள் மற்றும் நிறுவனத்தின் உள் பாதுகாப்பு அமைப்பின்படி, இயந்திரப் பராமரிப்புப் பணியின்போது LOTO லாக்அவுட் டேக்அவுட் செயல்முறையை முழுமையாகப் பின்பற்ற வேண்டும்: அதாவது, பிரதான மின்சார இணைப்பைத் துண்டித்தல், ஆற்றல் மூலத்தைத் துண்டித்தல், எச்சரிக்கை லேபிள்களைத் தொங்கவிடுதல், இயக்கப் பணியாளர்கள் தனியாகத் தனிப்பட்ட பாதுகாப்புப் பூட்டுகளைப் பொருத்துதல், இயந்திரத்தின் எஞ்சிய அழுத்தத்தை வெளியிடுதல், அதன் பின்னரே பராமரிப்புப் பணிகளை மேற்கொள்ளுதல்.
இருப்பினும், களத்தில் இருந்த குழு உறுப்பினர்கள் பொதுவாக ஒரு அதிர்ஷ்டவசமான மனப்பான்மையைக் கொண்டிருந்தனர்; அவர்கள் பிரதான மின் இணைப்பைத் துண்டிக்காமலும், பூட்டாமலும், பராமரிப்பு எச்சரிக்கை பலகையைத் தொங்கவிடாமலும், மேலும் எந்த லோட்டோ பாதுகாப்புப் பூட்டுகள், நீட்டிப்புப் பூட்டுக் கொக்கிகள் அல்லது மேலாண்மைப் பூட்டு நிலையக் கருவிகளையும் பயன்படுத்தாமலும், தளத்தில் உள்ள அவசர நிறுத்தப் பொத்தானை மட்டும் அழுத்தினர். பராமரிப்பு ஒரு மணி நேரம் நீடித்தது, அதிகாலை 4:45 மணிக்கு, உற்பத்தி வரிசை மேற்பார்வையாளர் ஷோ, பிரதான அவசர நிறுத்த சுவிட்சை மீட்டமைத்து, தற்காலிகமாக உபகரணத்தை இயக்க வேண்டாம் என்று ஆபரேட்டருக்கு வாய்மொழியாகத் தெரிவித்தார்; பட்டறை இயந்திரங்களின் உரத்த சத்தம் மற்றும் தளத்தில் ஏற்பட்ட தகவல் தொடர்பு இடையூறு காரணமாக, பராமரிப்பு முடிந்துவிட்டது என்று ஆபரேட்டர் தவறாகக் கருதி, நேரடியாக உபகரணத்தின் பாதுகாப்புக் கதவை மூடி, ஸ்டாம்பிங் உற்பத்தி வரிசையைத் தொடங்கினார்.
அந்த நேரத்தில், ஜியாங் இயந்திரக் கருவியின் அச்சு செயல்பாட்டுப் பகுதியில் இருந்தார். அந்த இயந்திரம் உடனடியாக அச்சினை மூடியதால், ஒரு பெரும் அழுத்தும் விசை உருவானது. பராமரிப்புப் பணியாளர்களுக்கு வெளியேற நேரமில்லாமல், அவர்கள் சம்பவ இடத்திலேயே கடுமையான இயந்திர அழுத்தத்திற்கு உள்ளானார்கள். சம்பவ இடத்திற்கு வந்த 120 மீட்புப் பணிகளுக்குப் பிறகு, பல முயற்சிகள் இருந்தபோதிலும் அவர்கள் உயிரிழந்தது உறுதி செய்யப்பட்டது.
ஆழ்ந்த பகுப்பாய்வு: நான்கு முக்கிய LOTO மேலாண்மைக் குறைபாடுகள் இணைந்ததால், பாதுகாப்பு அரண் முற்றிலுமாக இழக்கப்பட்டது.
விசாரணைக் குழுவினர் சம்பவ இடத்தில் விசாரணை நடத்தி, காணொளிக் காட்சிகளைக் கண்காணித்து, பணியாளர்களிடம் விசாரணை நடத்தி, விபத்தில் நிகழ்ந்த பல நிலை மீறல்களைக் கண்டறிந்தனர்; இவை அனைத்தும் நிறுவனத்தின் LOTO லாக்அவுட் டேக்அவுட் அமைப்பின் முறையான தோல்வியையே சுட்டிக்காட்டின.
ஊழியர்களிடம் பாதுகாப்பு விழிப்புணர்வு குறைவாக இருந்தது, மேலும் அவர்கள் LOTO-வின் முக்கிய நடவடிக்கைகளை வழக்கமாகத் தவிர்த்தனர்.
அந்தக் குழு, “அவசர நிறுத்தப் பொத்தானை மட்டும் அழுத்துவது, LOTO டேக்அவுட் செய்யாமல் இருப்பது” என்ற விதிமீறல் பழக்கத்தை நீண்ட காலமாகவே கொண்டிருந்தது. பராமரிப்புப் பணியாளர்கள் பொதுவாக, பழுதை தற்காலிகமாகச் சரிசெய்வதற்குச் சிக்கலான பூட்டுதல் செயல்முறை தேவையில்லை என்று நம்பினர்; மேலும், அவசர நிறுத்த சுவிட்ச் மின்சார விநியோகத்தைத் தற்காலிகமாக மட்டுமே துண்டிக்கும் என்பதையும், பிரதான மின்சுற்று தொடர்ந்து இயங்கிக்கொண்டே இருக்கும் என்பதையும், அதனால் தற்செயலாக மீண்டும் இயங்கத் தொடங்கும் அபாயம் இருப்பதையும் அவர்கள் அறிந்திருக்கவில்லை. பணிமனையில் ஒரு தரப்படுத்தப்பட்ட மேலாண்மை லாக்அவுட் நிலையம் (மையப்படுத்தப்பட்ட பூட்டு மேலாண்மை நிலையம்) அமைக்கப்படாததால், பாதுகாப்பு லாக்கர்கள், பல நபர்களுக்கான நீட்டிப்புப் பூட்டுக் கொக்கிகள் மற்றும் எச்சரிக்கை லேபிள்கள் ஆகியவை தாறுமாறாகக் குவிக்கப்பட்டிருந்தன. இது ஊழியர்கள் அவற்றை அணுகுவதற்குச் சிரமத்தை ஏற்படுத்தி, செயல்பாட்டு விதிமீறலை மேலும் ஊக்குவித்தது.
நிறுவனத்தின் லோட்டோ மேலாண்மை அமைப்பு காகிதத்தில் செயல்படுத்தப்பட்டது.
அந்த நிறுவனம் ஆற்றல் தனிமைப்படுத்தல் செயல்பாட்டு நடைமுறைகளை எழுதியிருந்தது, ஆனால் அது ஒவ்வொரு உபகரணத்திற்கும் பிரத்தியேக பூட்டுப் புள்ளிகளைப் பிரிக்கவில்லை; நீட்டிப்புப் பூட்டுக் கொக்கிகள், சர்க்யூட் பிரேக்கர் பூட்டுகள் மற்றும் ஸ்டாம்பிங் இயந்திரங்களுக்கான வால்வு பூட்டுகள் போன்ற போதுமான பொருத்தமான LOTO கருவிகளை வழங்கவில்லை; நிலையான பூட்டு சேமிப்புப் பணிநிலையம் இல்லை; பாதுகாப்புப் பூட்டுகளின் எண்ணிக்கை போதுமானதாக இல்லை; மேலும், பல நபர்கள் பராமரிப்புப் பணிகளை மேற்கொள்ளும்போது, ​​ஒன்றோடொன்று கோர்க்கும் நீட்டிப்புப் பூட்டுக் கொக்கி இல்லாததால், 'ஒரு நபருக்கு ஒரு பூட்டு' மற்றும் கூட்டுப் பூட்டுதல் ஆகியவற்றை அடைய முடியவில்லை.
பாதுகாப்புப் பயிற்சியும் கள மேற்பார்வையும் முற்றிலுமாக இல்லை.
புதிய மற்றும் பழைய ஊழியர்களுக்கான சிறப்பு LOTO பயிற்சியானது, மின்சுற்றை நிறுத்துதல், தனிமைப்படுத்துதல், பூட்டுதல் மற்றும் சரிபார்த்தல் போன்ற உண்மையான பயிற்சிகள் ஏதுமின்றி, வெறும் சம்பிரதாயமாகவே இருந்தது. இரவு நேரப் பராமரிப்பின் போது, ​​முழுநேரப் பாதுகாப்பு மேற்பார்வையாளர் யாரும் நியமிக்கப்படவில்லை; குழுக்களிடையே ஒருங்கிணைந்த பராமரிப்பு உறுதிப்படுத்தும் வழிமுறை எதுவும் இருக்கவில்லை; மேலும், செயல்பாட்டுத் தகவல்கள் வாய்மொழியாகத் தெரிவிக்க மட்டுமே பயன்படுத்தப்பட்டன, இது தகவல் திரிபுக்கு வழிவகுக்கும் தன்மையைக் கொண்டிருந்தது.
தினசரி பாதுகாப்பு ஆய்வுகளில் லோட்டோ விதிமீறல் அபாயங்கள் சரிபார்க்கப்படவில்லை.
பணிமனைப் பாதுகாப்பு ஆய்வானது, உபகரணங்களின் கொள்ளளவை மட்டுமே மையமாகக் கொண்டிருந்தது; பராமரிப்புப் பணிகளின்போது பூட்டுதல் முறை செயல்படுத்தப்படுகிறதா என்பதை அது ஒருபோதும் சரிபார்க்கவில்லை. நீண்டகாலப் பாதுகாப்பற்ற பராமரிப்பு மற்றும் பாதுகாப்பு ஏற்பாடுகளைத் தவிர்த்தல் போன்ற கடுமையான மீறல்கள் தடுக்கப்படவோ அல்லது மதிப்பீடு செய்யப்படவோ இல்லை. இதன் விளைவாக, காலப்போக்கில் ஒரு பெரிய பாதுகாப்புப் பார்வைக் குறைபாடு உருவானது.